Mammografian laadunvarmistus

Radiografiapäivät, 22.5.2008, Lahti

Mammografia on kuvausteknisesti hyvin vaativa modaliteetti radiologian valikoimassa. Syöpäkudoksen ja normaalikudoksen säteilyn vaimennus on lähes samalla tasolla, joten kontrastieroja on vaikea havaita. Näin ollen kontrastin optimoinnissa tarvitaan pienet kV-arvot, joiden käyttö yhdessä anodi/suodatin-kombinaatioiden kanssa tuottaa pieniä fotonienergioita (~17-25 keV). Kuvaukselta vaaditaan myös suurta tarkkuutta; pienten kalkkimuodostumien (~0,1 mm) havaitseminen on diagnostisesti tärkeää, sillä kalkkien ja syöpädiagnoosin välillä on korkea korrelaatio. Matalien fotonienergioiden myötä säteilyn absorptio ja kuvausaika (myös pienen fokuksen vuoksi) kasvaa ja samalla potilaan säteilyaltistus suurenee. Kompressio on tarpeen liikeartefaktojen, sironnan ja geometrisen epätarkkuuden minimoimiseksi. Säteilyriskin kannalta on syytä noteerata myös rintakudoksen suuri säteilyherkkyys (ICRP:n uusissa kudosten painotuskertoimissa rintakudoksen arvo nousi aiemmasta 0,05:stä 0,12:een).

Röntgenkuvauksen laadunvarmistuksen järjestäminen on toiminnan harjoittajan vastuulla. Laadunvarmistusohjelmassa kuvataan kokonaisuuden päätehtävät, tarkentuen yksittäisten laitteiden valvontaa koskeviin vastuisiin ja toimenpideohjeisiin. Mammografialaitteiden hyväksyttävyyskriteerit ja laadunvarmistuksen minimisisältö on esitetty ST-ohjeessa 3.2.

Laadunvarmistuksen hyödyllisyyttä, sisältöä ja määrää tulee seurata ja analysoida säännöllisesti. Tällöin voidaan välttyä tarpeettomilta mittauksilta ja kustannuksilta. Toiminnan harjoittajan kannalta keskeiset seurantakohteet ovat a) kuvanlaatutestit, b) potilasannosmääritykset, c) huoltoraportit ja d) hukkakuva-analyysit.

Kuhunkin yksikköön on syytä nimetä laatuvastaava, joka seuraa tuloksia paikallisesti. Kaikkien laitteen käyttäjien tulee olla koulutettuja rutiinilaadunvarmistukseen. Vaativammat laadunvarmistustoimet suoritetaan huoltojen yhteydessä tai fyysikon toimesta. Laadunvarmistusta tulisi koordinoida ja konsultoida sairaalafyysikko, joka on erikoistunut kliiniseen radiologiaan ja saanut koulutuksen mammografian laadunvarmistukseen. Laadunvarmistuksen tavoitteiden kannalta paras vertailukelpoisuus ja yhtenäisyys saavutetaan, jos kaikki laadunvalvonnan tulokset kootaan ja analysoidaan keskitetysti.

Laadunvalvonta alkaa jo ennen uuden laitteen käyttöönottoa suoritettavassa vastaanottotarkastuksessa. Siinä varmistetaan, että laitteisto toimii asennuksen jälkeen asianmukaisesti laitteen spesifikaatiot ja viranomaisen hyväksyttävyyskriteerit huomioiden. Vastaanoton yhteydessä määritetään laitteen suorituskyvyn vertailuarvot, joihin myöhempiä mittaustuloksia verrataan.

Laadunvarmistuksen tuloksille sovelletaan toimenpiderajoja, joiden ylittyessä käyttäjän on ryhdyttävä toimenpiteisiin laitteen suorituskyvyn parantamiseksi. Hyväksyttävyysraja on suorituskyvyn vähimmäisvaatimus, jonka ylittyessä laite on viimeistään korjattava tai poistettava laite käytöstä. Korjausraja on sen sijaan korjaustoimenpiteiden aloittamista ohjaava ”ennalta ehkäisevä” raja. Korjauksen kiireellisyys riippuu siitä, mikä merkitys rajan ylityksellä on toiminnan laadulle ja turvallisuudelle. Jos toimenpideraja ylittyy yksittäisessä mittauksessa, tarkistetaan ensin mittalaitteiden toiminta ja että mittaus on tehty oikein. Tämän jälkeen on usein vielä syytä tehdä toistomittauksia ennen korjaustoimenpiteisiin ryhtymistä.

Vastaanottotarkastuksen jälkeen tekninen laadunvalvonta jatkuu määrävälein tapahtuvina vakioisuusmittauksina, joilla tarkkaillaan pysyykö testitulos toimenpiderajojen puitteissa samana kuin aiemmin määritetty vertailuarvo. Vertailua varten on tärkeää, että vakioisuusmittaukset tehdään aina samalla tavalla kuin vastaanottotarkastuksessa.

Vakioisuusmittausten lisäksi laitteiston toiminta on tarkastettava merkittävän huollon jälkeen tai jos on aihetta epäillä laitteen toiminnan muuttuneen. Merkittävän huollon tai uudelleensäädön (tai laadunvalvonnan mittausmenetelmän vaihtumisen) jälkeen on yleensä syytä määrittää uudelleen vertailuarvot, kuten vastaanottotarkastuksessa tehdään.

Mammografian rutiinilaadunvarmistus voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavasti.

Päivittäin:

• Kuvauslaitteiston toiminnan vakioisuutta tarkkaillaan 45 mm paksuisen pleksilevyn kuvauksella, käyttäen valotusautomaattia ja standardiasetteluja (esim. 28 kVp, ref.kammio, 45 mm kompressio). Testikappaleena voidaan käyttää myös ACR-fantomia. Tuloksista kirjataan kuvauksen jälkinäytön arvot (mAs ja detektorin annosindikaattori) vakioisuuden seurantaa varten.

Viikoittain:

• Käyttöliittymän monitorin laadun varmistus, jossa aluksi varmistetaan, ettei käyttöliittymän monitorin kuvassa näy heijastuksia ja ympäristön valaistus on vakioasetusten mukainen. Monitorin kuvanlaadun arviointiin käytetään tyypillisesti TG18-QC tai SMPTE-testikuvaa.
• Kuvauslaitteiston kuvalaadun tarkistus suoritetaan ACR-fantomikuvauksella. Kuvauksessa käytetään vakioituja kuvausasetuksia (esim. 28 kVp, ref.kammio, fantomin mukainen kompressio). Viive eksponoinnista kuvalevyn lukuun tulisi olla vakio (noin 1 min). Tuloksena kirjataan jälkinäytön arvot (mAs ja annosindikaattori), kuvasta erottuvat säikeet, kalkit ja massat, visuaalinen kuvan tasaisuus ja mahdolliset artefaktat. Tarvittaessa kuva lähetetään työasemalle tarkempaa analysointia varten.
• Työasemamonitoreilta vaaditaan käyttöliittymän monitoreihin verrattuna korkeampaa laatua. Ennen testikuvan katselua varmistetaan ympäristön valaistusolosuhteiden vakioisuus ja ettei monitorin pinnalla näy heijastuksia. Kuvanlaadun arviointiin tulisi käyttää TG18-QC-testikuvaa.

1-3 kk:n välein:

• Paksuuskompensaatio tarkistetaan noin 20, 45 ja 70 mm paksuilla pleksikerroksilla käyttäen valotusautomaattia ja vakioituja kuvausasetteluja (kVp ja suodatus paksuuskohtaisten kliinisten asetusten mukaisesti vakioituina, paksuuden mukainen kompressio). Tuloksina kirjataan jälkinäytön arvot (mAs ja annosindikaattori). Tuloksia verrataan paksuuskohtaisiin referenssi- sekä raja-arvoihin.

Vuosittaiset tarkistukset perustuvat ST-3.2 sekä EUREF:n ohjeisiin. Niissä varmistetaan esim. annosnopeus, säätöarvot (mA, kuvausaika, kV), säteilykeilan kohdistus, kompressiovoima, hila, resoluutio, kuvalevyjen herkkyysvaihtelu, latentin kuvan häipymä ja haamukuva (erasointitesti).

PACS-järjestelmän toimintaa seurataan käyttäjien päivittäisen palautteen lisäksi järjestelmän mahdollisilla palvelutyökaluilla ja lokitiedostojen seurannalla. Potilaan säteilyannoksen määritys sekä hukkakuvien seuranta suoritetaan viranomaisohjeiden mukaisesti. Lisäksi laitteiden mekaaninen ja sähköinen turvallisuus varmistetaan huoltojen yhteydessä. Kliininen laadunvarmistus kuuluu tärkeänä osana laadunvarmistuksen kokonaisuuteen. Suoritus voidaan toteuttaa EUREF:n ohjeen mukaisesti: European Comission, European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis, 4th edition, EU, 2006.

Mika Kortesniemi
Sairaalafyysikko, dosentti